Quyền lợi khi tham gia Bảo hiểm y tế bắt buộc

để rõ hơn về quyền lợi BHYT mọi xem phần khám chữa bệnh đúng tuyến chuyên môn kỹ thuật tại cơ sở KCB.
Khám, chữa bệnh đúng tuyến chuyên môn kỹ thuật tại cơ sở KCB
1. Người có thẻ BHYT còn giá trị sử dụng, khi đi KCB đúng tuyến chuyên môn kỹ thuật (CMKT) theo quy định của Bộ Y tế được hưởng đầy đủ quyền lợi KBC theo chế độ BHYT tại cơ sở KCBBHYT. Cơ quan BHXH thanh tóan chi phí khám, chữa bệnh cho người có thẻ BHYT tại các cơ sở BHYT theo giá hiện hành của nhà nước, bao gồm:
- Chi phí khám và chẩn đóan bệnh (bao gồm cả chi phí VTTHYT thông dụng: bông, băng cuộn, cồn sát trùng, gạc hút).
- Chi phí ngày giưọng điều trị nội trú bao gồm cả chi phí VTTHYT thông dụng: chăn, màn, ga, chiếu, vật tư phục vụ vệ sinh buồng bệnh: chi phí điện nước vá các chi phí thưọng xuyên tại buồng bệnh.
 
- Chi phí các dịch vụ kỹ thuật y tế (DVKTYT) có trong danh mục do cấp có thẩm quyền ban hành, sử dụng trực tiếp cho người có thẻ BHYT tại cơ sở KCB BHYT bao gồm:
 - Chi phí xét nghiệm (bao gồm cả xét nghiệm sàng lọc HIV theo chỉ định chuyên môn trong thời gian điều trị tại cơ sở KBC BHYT);
- Chi phí chẩn đoán hình ảnh (CđHA) và thăm dò chức năng(TDCN);
- Chi phí các lọai thủ thuật, phẫu thuật sử dụng trong chẩn đóan và điều trị cho người có thẻ BHYT khi đi khám, chữa bệnh ngọai trú.
 - Chi phí thuốc, hóa chất, dịch truyền, máu và các phế phẩm máu theo danh mục thuốc chữa bệnh chủ yếu sử dụng tại các cơ sở KCB ban hành kèm theo Quyết định số 03/2005/Qđ-BYT ngày 24/01/2005 của Bộ Trưởng Bộ Y tế.
- Chi phí DVKT phục hồi chức năng (PHCN) theo danh mục do Bộ Y tế ban hành trong thời gian điều trị tại cơ sở KCB BHYT.
 - Chi phí các lọai VTTHYT theo danh mục do Bộ Y tế ban hành (trừ các lọai VTTHYT đã có trong cơ cấu giá viện phí và các lọai vật tư đã tính trong chi phí dịch vụ kỹ thuật cao)
 - Chi phí khám thai và sinh đẻ (không kể số lần sinh con) tại các cơ sở KCB BHYT.
- Chi phí điều trị bệnh bẩm sinh, dị tật bẩm sinh, tai nạn sinh họat, tai nạn giao thông.
 - Chi phí vận chuyển trong trường hợp người có thẻ BHYT đi KCB ngọai trú, nội trú phải chuyển tuyến CMKT theo quy định của Bộ Y tế (tính từ cơ sở KBC nơi người có thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu) ở một số đối tượng như chính sách, có công, vùng sâu, vùng xa.
  Ngưới có thẻ BHYT nhập viện trong tình trạng cấp cứu được KCB tại bất kỳ một cơ sở KCB BHYT nào trên lãnh thổ Việt Nam (bao gồm cả cơ sở KCB công và ngòai công lập) và được cơ quan BHXH chi trả đầy đủ chi phí KCB theo quy định hiện hành như đối với các trường hợp KCB đúng tuyến CMKT theo quy định của Bộ Y tế.
Khi tình trạng bệnh l‎ý của người có thẻ BHYT vượt quá khả năng CMKT của cơ sở KCB, người bệnh được chuyển tuyến điều trị theo quy định của Bộ y tế.
* Bệnh nhân BHYT sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao chi phí lớn theo danh mục các dịch vụ kỹ thuật cao của Bộ Y tế được quỹ BHYT thanh toán như sau:
- được Quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí của dịch vụ kỹ thuật cao có mức phí dưới 7 triệu đồng.
- đối với dịch vụ kỹ thuật cao có mức phí từ 7 triệu đồng trở lên được thanh toán như sau:
Quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí của dịch vụ đối với các đối tượng:
  - Người hoạt động cách mạng trước tháng 8 năm 1945,
  - Bà mẹ Việt Nam Anh hùng,
  - Thương binh bị mất sức lao động t ừ  81% trở lên
  - Người cao tuổi từ 90 tuổi trở lên
Quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí của dịch vụ nhưng tối đa không quá 20.000.000 đồng (hai mươi triệu) cho một lần sử dụng dịch vụ đó đi với các đối tượng:
  - Người có công với cách mạng đang hưởng trợ cấp hàng tháng (trừ  các đối tượng đã được hưởng 100% chi phí dịch vụ đã nêu trên)
  - Người tham gia kháng chiến và con đẻ của họ bị nhiễm chất độc hóa học do Mỹ sử dụng trong chiến tranh ở Việt Nam đang được trợ cấp hàng tháng;
  - Người cao tuổi tàn tật không nơi nương tựa.
  - Người đang hưởng lương hưu, hưởng trợ cấp BHXH hàng tháng.
  - Các đối tượng bảo trợ xã hội được hưởng trợ cấp hàng tháng.
  - Người được hưởng chế độ KCB cho người nghèo.
Quỹ BHYT thanh toán 60% chi phí sử dụng dịch vụ nhưng mức thanh toán tối đa không quá 20.000.000 đồng cho một lần sử dụng dịch vụ đối với các đối tượng còn lại, phần còn lại do người bệnh BHYT tự thanh toán cho cơ sở KCB. trường hợp 60% chi phí  thấp hơn 7 tri ệu đ ồng thì được quỹ BHYT thanh toán bằng 7 triệu đồng.
Lưu ý:
Dịch vụ kỹ  thuật cao chi phí lớn được quy định trong danh mục d ch vụ kỹ thuật cao chi phí lớn được ban hành kèm theo Quyết định số 36/2005/Qđ-BYT ngày 31/10/2005 của Bộ Y tế. Quỹ BHYT thanh toán chi phí sử dụng dịch vụ theo giá của cơ quan có thẩm quyền phê duyệt.
* Các trường hợp được thanh toán chi phí vận chuyển:
 - Người họat động Cách mạng trước tháng Tám 1945;
- Vợ hoặc chồng, bố mẹ đẻ, con liệt sĩ, người có công nuôi liệt sĩ;
- Anh hùng lực lượng vũ trang, Anh hùng lao động, Bà mẹ Việt Nam anh hùng;
- Thương binh, người hưởng chính sách như thương binh bị mất sức lao động do thương tật từ 2% trở lên, kể cả thương binh lọai B được xác nhận từ 31/12/1993 trở về trước;
- Người họat động Cách mạng hoặc họat động kháng chiến bị địch bắt tù, đày có giấy chứng nhận theo quy định;
- Bệnh binh bị mất sức lao động do bệnh tạt từ 61% trở lên, kể cả bệnh binh hạng 3 bị mất sức lao động từ 41% đến 60% được xác nhận từ 31 tháng 12 năm 1994 trở về trước;
- Người có công giúp đỡ Cách mạng;
- Người được hưởng trợ cấp phục vụ và con thứ nhất, thứ hai dưới 18 tuổi của thương binh, bệnh binh bị mất sức lao động từ 81% trở lên;
- Các đối tượng khác theo quy định của pháp luật.
- Người tham gia kháng chiến và con đẻ của họ bị nhiễm chất độc hóa học do Mỹ sử dụng trong chiến tranh ở Việt Nam đang hưởng trợ cấp hàng tháng;
- Các đối tượng bảo trợ xã hội;
- ủy ban nhân dân xã lập danh sách và đóng cả 3%cho đối tượng bảo trợ xã hội hưởng trợ cấp hàng tháng đang sống tại cộng đồng từ nguồn ngân sách xã.
- Trung tâm nuôi dưỡng, trung tâm bảo trợ xã hội lập danh sách và đóng cả 3% cho đối tượng đang sống tại trung tâmtừ nguồn ngân sách nhà nước cấp cho trung tâm;
- Người cao tuổi từ 90 tuồi trở lên và người cao tuổi tàn tật không nơi nương tựa được trợ cấp hàng tháng tại cộng đồng hoặc được nuôi dưỡng tại các sở nuôi dưỡng tập trung;
Người sinh sống, công tác ở khu vực I khu vực II khu vực III theo phân định khu vực của Uọ· ban Dân Tộc trên cơ sở các tiêu chí quy định tại thông tư số 41/UB-TT ngày 8/1/1996 của Uọ· ban Dân Tộc và Miền núi( nay là Uọ· ban Dân Tộc);
THủ Tọ¤C CẦN THIẾT Đi KHÁM, CHọ®A Bọ†NH THEO CHẾ đọ˜ BHYT
để được hưởng quyền lợi BHYT tại cơ sở KCB BHYT người có thẻ BHYT phải xuất trình ngay:
 - Thẻ BHYT còn giá trị sử dụng và một lọai giấy tọ tùy thân có ảnh hợp lệ khi đến KCB tại cơ sở đăng ky KCB ban đầu.
 - đối với các trường hợp được chuyển tuyến CMKT theo quy định của Bộ Y tế : Xuất trình thẻ BHYT còn giá trị sử dụng, và lọai giấy tọ tùy thân có ảnh hợp lệ và hồ sơ chuyển viện (bao gồm giấy giới thiệu chuyển viện và tóm tắt hồ sơ bệnh án của cơ sở KCB BHYT nơi người bệnh đã được điều trị nội trú).
 - Các trường hợp đến khám theo chỉ định của bác sĩ điều trị: Xuất trình giấy thẻ BHYT còn giá trị sử dụng, một lọat giấy tọ tùy thân có ảnh hợp lệ và giấy ra viện có hẹn khám lại hoặc giấy hẹn khám lại tại cơ sở KCB theo đúng quy chế bệnh viện do Bộ Y tế quy định
  - Giấy hẹn tái khám chỉ được sử dụng cho một lần khám và điều trị tiếp theo tại cơ sở KCB đó với cùng chuẩn đoán của lần KCB trước. đối với một số bệnh nặng, bệnh mãn tính (đái tháo đường, các bệnh nội tiết , ung thư …) được sử dụng giấy hẹn tái khám tối đa đến cuối năm dương lịch.
 - Người có thẻ BHYT đi thăm thân nhân ở địa phương khác trong thời gian dưới 3 tháng, bị ốm đau dị tật, đi KCB tại cơ sở KCB BHYT thuộc địa phương nơi đến: Xuất trình thẻ BHYT còn giá trị sử dụng, một lọat giấy tọ tùy thân có ảnh hợp lệ và giấy đăng k‎ý tạm trú theo quy định pháp luật. trường hợp tạm trú dài hạn trên 3 tháng , cơ quan BHXH có trách nhiệm hướng dẫn người có thẻ BHYT chuyển đổi nơi đăng ký‎ ‎ KCB ban đầu theo đúng quy định về việc cấp, quản l‎ý sử dụng thẻ BHYT của BHXH Việt Nam.
- trường hợp người có thẻ BHYT được cử đi công tác, làm việc lưu động ngòai nơi quản l‎‎ý, phát hành thẻ BHYT, bị ốm đau bệnh tật, đi KCB tại cơ sở KCB BHYT thuộc địa phưong nơi đến: Xuất trình thẻ BHYT còn giá trị sử dụng, một lọat giấy tọ tùy thân có ảnh hợp lệ và giấy công tác (nếu thời gian đi công tác, học tập dưới 3 tháng) hoặc Quyết định cử đi học của cơ quan, đơn vị quản lý người lao động (nếu thời gian đi công tác, học tập từ 3 tháng trở lên)
- Người bệnh có thẻ BHYT nhập viện trong tình trạng cấp cứu, hôn mê mà không có người thân đi cùng thì trước khi ra viện phải xuất trình các lọai giấy tọ cần thiết theo quy định nêu trên, để được hưởng quyền lợi khám, chữa bệnh theo chế độ BHYT.
Họ’ SÆ  THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM CHọ®A Bọ†NH
* Các trường hợp không được hưởng BHYT tại cơ sở y tế:
1. Ngọai trú:
- Toa thuốc hoặc sổ khám bệnh ( gọi chung là toa thuốc), chỉ định xét nghiệm, kọ· thuật chuẩn đóan có chữ k‎ ý‎ của bác sĩ điều trị, đóng dấu của cơ sở khám chữa bệnh(KCB)
- Biên lai thu viện phí, hóa đơn mua thuốc (trên100.000 đồng là hóa đơn tài chính trừ trường hợp KCB theo yêu cầu riêng)
- Phiếu khám chữa bệnh bảo hiểm y tế (KCB BHYT)
2.Nội trú:
- Giấy ra viện, giấy chứng nhận viện, toa thuốc, chỉ định xét nghiệm, kọ· thuật chuẩn đóan
- Biên lai thu viện phí , hóa đơn mua thuốc từ 100.000 đồng phải là hóa đơn tài chính
- Phiếu khám chữa bệnh bảo hiểm y tế (KCB BHYT)
3.Những trường hợp đặc biệt cần có thêm:
- Giấy xác nhận tham gia BHYT 3 năm liên tục đối với hồ sơ thanh tóan thuốc chống ung thư, chống thải ghép ngòai danh mục
* Trợ cấp tử vong học sinh, sinh viên:
- Bản trích lục giấy chứng tử do UBND xã ( phưọng cấp) hoặc bản sao có chứng thực
- Phiếu KCB BHYT  bản chính
 * KCB tại nước ngoài:
- Hồ sơ chứng từ liên quan đến việc KCB ở nước ngoài có xác nhận của cơ quan, đơn vị nơi tham gia BHYT
-  Phiếu khám chữa bệnh bảo hiểm y tế (KCB BHYT).