Thanh toán chi phí khám-chữa bệnh đối với người bị tai nạn giao thông

Theo đó, người tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) bị tai nạn giao thông, trong khi chưa có đủ căn cứ để xác định nguyên nhân xảy ra tai nạn giao thông (TNGT) là do hành vi vi phạm pháp luật về giao thông của người đó gây ra, khi đi khám bệnh, chữa bệnh được hưởng chế độ BHYT theo quy định.

Khi có đủ căn cứ xác định nguyên nhân xảy ra TNGT là do hành vi vi phạm pháp luật về giao thông của người bị tai nạn gây ra hoặc trường hợp bị TNGT nhưng không thuộc phạm vi thanh toán của quỹ BHYT, người bị tai nạn không được hưởng chế độ BHYT và có trách nhiệm hoàn trả đầy đủ các khoản chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho quỹ BHYT.

Các trường hợp được hưởng chế độ khám bệnh, chữa bệnh BHYT theo quy định mà không phải thực hiện việc xác định hành vi vi phạm pháp luật về giao thông là trẻ em dưới 14 tuổi, người cao tuổi từ 80 tuổi trở lên.

Người tham gia BHYT bị TNGT khi đi khám bệnh, chữa bệnh ngoài việc xuất trình thủ tục khám bệnh, chữa bệnh BHYT theo quy định chung, phải cung cấp cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh các thông tin liên quan, gồm: Họ và tên; ngày sinh; nơi cư trú; thời gian, nơi xảy ra tai nạn và nguyên nhân bị TNGT (nếu có).

trường hợp người bị tai nạn hôn mê, không cung cấp được các thông tin trên thì thân nhân hoặc người đưa người bị tai nạn vào viện có trách nhiệm cung cấp các thông tin mà mình biết được về vụ TNGT xảy ra đối với người bị tai nạn.

Cơ quan BHXH căn cứ vào một trong các tài liệu sau đây để quyết định việc thanh toán hoặc không thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với người tham gia BHYT bị TNGT: Bản photocopy biên bản giải quyết TNGT của cơ quan công an; bản photocopy hoặc bản trích một phần bản kết luận điều tra nguyên nhân gây TNGT có xác nhận của cơ quan công an thụ lý, giải quyết vụ TNGT; bản photocopy hoặc bản trích một phần kết luận cuối cùng của cơ quan tòa án xét xử vụ TNGT (có xác nhận của tòa án) do người bị tai nạn hay thân nhân người bị tai nạn cung cấp.

Thông tư cũng quy định việc thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong trường hợp có vi phạm pháp luật về TNGT và thu hồi chi phí khám bệnh, chữa bệnh do quỹ BHYT đã thanh toán.

Thông tư có hiệu lực từ ngày 26.12.2011.